סרטן צואר הרחם

מאת: פרופ' י. מנצ'ר

רקע כללי
אברי המין הנקביים הם מקור של גידולים סרטניים (שאתות ממאירות) רבים מאד. אחד השכיחים שביניהם הוא סרטן צוואר הרחם. בצוואר הרחם עצמו עלולים להתהוות סוגים אחדים של שאתות ממאירות. הסוג השכיח ביותר הוא סרטן קשקשי פולשני של צוואר הרחם. כל האמור להלן מתייחס למעשה לסוג זה של סרטן צוואר הרחם.
המחלה מאובחנת לרוב אצל נשים בגילאי 45 או 50, אולם טווח הגילים רחב מאד. גילן של נשים הלוקות במצבים הטרום-סרטניים, נמוך בערך בעשר שנים.
ההיארעות של המחלה (מספר המקרים המאובחנים בשנה בקרב 100,000 נשים) שונה מאד בחלקי עולם שונים. המחלה שכיחה מאד בארצות דרום אמריקה וארצות העולם השלישי, ופחות שכיחה בארצות המערביות המפותחות.

צורת ההתפתחות
מאחר והנגישות לצוואר הרחם נוחה מאד, ואפשר בנקל לקחת ממנו דגימת רקמה (ביופסיה). היום המידע הרב על צורת ההתפתחות של השאת. אנו יודעים כיום שסרטן קשקשי פולשני של צוואר הרחם אינו מתרחש בבת אחת במובן שבמהלך זמן קצר רקמה בריאה הופכת לרקמה סרטנית. אדרבא, התהליך של הפיכת הרקמה הבריאה לרקמה סרטנית פולשנית הוא איטי והדרגתי. התהליך מתחיל בשינויים המוגבלים לרירית הקשקשית המכסה את צוואר הרחם בלבד. שינויים אלה המכונים CIN אינם פולשניים (חודרניים), ועל כן אינם סרטניים ממש אלא טרום- סרטניים (טרום-פולשניים). השינויים הטרום-סרטניים יכולים להיות בדרגות חומרה שונות. מאחר ורובם המכריע של השינויים הטרום-סרטניים בדרגת החומרה הקלה לא יעברו לדרגת חומרה גבוהה יותר, או אף יהפכו שוב לרקמה בריאה באופן עצמוני (ספונטני), הם למעשה אינם דורשים טיפול אלא מעקב בלבד. השינויים מדרגת החומרה הגבוהה יותר יכולים להפוך לסרטן פולשני. עם זאת יש להדגיש שרק מקצת השינויים האלה יהפכו להיות סרטניים וכי תהליך זה יכול להמשך זמן ממושך מאד המוערך בכ- 10 עד 12 שנים. למרות זאת נהוג לטפל בשינויים בחומרה הגבוה יותר, מאחר ולא ידוע איזה מהשינויים יהפכו לשאת ממארת ומתי השתנות זו תתרחש.

צורת ההתפשטות
השאת הממארת עצמה גם היא אינה מתפשטת תוך זמן קצר. היא נשארת, כנראה, מוגבלת לצוואר הרחם זמן רב לפני שהיא מתחילה להתפשט בהדרגה לריקמה שבסביבת צוואר הרחם ורק מאוחר יותר לאברים שכנים או מרוחקים מצוואר הרחם.
בדיקה ציטולוגית (Pap smear) של צוואר הרחם.
לקראת סוף המחצית הראשונה של המאה העשרים הבחין רופא בשם Papanicolaou, שעל פי המראה של משטח של תאים שנלקחו מצוואר הרחם (משטח ציטולוגי), אפשר לזהות הן שינויים טרום-סרטניים והן נוכחות של סרטן קשקשי פולשני בצוואר הרחם. על שמו נקראת בדיקת המשטח הציטולוגי מצוואר הרחם (Pap smear ) המפורסת. הייתה זו מהפכה ברפואת הנשים. בשנות החמישים של המאה הקודמת יושמה שיטת בדיקה זו אצל נשים רבות, והומלץ שהיא תהווה שיטת סריקה לגילוי מוקדם של שאת קשקשית של צוואר הרחם. המובן של גילוי מוקדם בהקשר לסרטן צוואר הרחם, פירושו לא רק גילוי של סרטן פולשני בשלביו המוקדמים, אלא בייחוד גילויים של המצבים הטרום-סרטניים. באותה תקופה אף ניבאו שתודות לשיטת בדיקה זו, יתרבו תוך זמן לא רב המקרים המאובחנים בשלבים המוקדמים, וכן יתרבו המקרים המתגלים בשלב הטרום-סרטני. בשלבים אלה אפשר לטפל במחלה בהצלחה רבה. ועל כן, הניחו ששיעור התמותה מהמחלה ירד ובהדרגה גם התחלואה תלך ותפחת עד שהמחלה תיעלם כליל מהעולם, בדומה למחלות זיהומיות מסוימות. זאת כמובן, בתנאי שתיעשה סריקה ציטולוגית המונית חוזרת של כל אוכלוסיית הנשים. תנאי זה אינו מתקיים אף בארצות המפותחות ביותר. נצפה שדווקא הנשים הנמצאות בסיכון (ראה להלן) אינן עוברות את הבדיקה. על כן, למרות שאפשר ליחס את הירידה בשכיחות המחלה בארצות המערביות לעובדה שנשים רבות עוברות סריקה ציטולוגית, המחלה עדיין קיימת. סיבה נוספת לכך שהמחלה לא נעלמה קשורה לחסרונות של שיטת הסריקה. עם חלוף הזמן נמצא שסריקה ציטולוגית באמצעות Pap smear היא פשוטה ונוחה לביצוע, אינה יקרה וניתנת ליישום בנקל. אך בו זמנית נתגלו בשיטה זו חסרונות שהעיקרי ביניהם הוא השיעור הגבוה למדי של בדיקות שליליות כוזבות. במצב כזה רקמת צוואר הרחם אינה תקינה אך המשטח הציטולוגי מפורש כתקין. כמו כן קיים גם שיעור לא גבוה של בדיקות כוזבות חיוביות. במצב כזה רקמת צוואר הרחם תקינה אך משטח התאים מפורש כבלתי תקין. במקרה של משטח שלילי כוזב מחמיצים מצב חולני בצוואר הרחם ואילו משטח חיובי כוזב גורר ביצוע פעולות אבחנתיות,לעיתים פולשניות שבעצם אינן נחוצות. התשובות הכוזבות משני הסוגים יכולות, על כן, לגרום לנזק.

גורמי סיכון
סרטן צוואר הרחם קשור לקיום יחסי מין וכבר במאה התשע עשרה הבחינו שהיא לא הייתה קיימת כלל אצל נזירות. כיום ידועים גורמי סיכון נוספים להתהוות המצבים הטרום- סרטניים והסרטניים של צוואר הרחם. גורמים אלה הם תחילת יחסי מין בגיל צעיר, כלומר בגיל העשרה המוקדמות, ריבוי בני זוג (יותר משלושה), עישון, ומצבים בהם קיימת ירידה בתגובה החיסונית של הגוף (כמו ב- AIDS לדוגמא). מספר גדול של בנות זוג של בן הזוג, מהווה גם הוא גורם סיכון. רבות מבין החולות שייכות לשכבות הכלכליות-חברתיות הנמוכות. גורם נוסף הממלא תפקיד חשוב ביותר בהתהוות המחלה היא הדבקה בנגיף המכונה בקיצור HPV. ההדבקה בנגיף זה נעשית באמצעות יחסי מין. לנגיף זה זנים רבים מאוד (יותר מ-90) ורק לאחדים מהם מיחסים תפקיד בהתהוות המחלה.

תסמינים (סימפטומים)
המצבים הטרום-סרטניים הם חסרי תסמינים.
התסמינים של סרטן פולשני הם הפרשה לדנית (וגינלית) בלתי מוסברת, לעיתים הפרשה מימית-דמית בעלת ריח דוחה, או דימום בלתי סדיר. דימום שלאחר קיום יחסי מין נחשב לתסמין אופייני למרות שהסיבות לדימום מסוג זה יכולות להיות רבות מאד מלבד קיום של שאת בצוואר הרחם. בשלבים המתקדמים יותר של המחלה יכולים להופיע כאבים באגן, חוסר תיאבון, ירידה במשקל , בצקת (נפיחות) ברגליים ועוד.

אבחנה וקביעת השלב
יש להדגיש שהן האבחנה של מצב טרום-סרטני והן האבחנה של שאת קשקשית פולשנית נקבעת לא באמצעות משטח ציטולוגי, אלא באמצעות ביופסיה של רקמת צוואר הרחם ובדיקה היסטולוגית של רקמה זו. לעיתים יש צורך להשתמש בבדיקה הנקראת קולפוסקופיה (הסתכלות על צוואר הרחם דרך מערכת אופטית המגדילה את האזור) לשם בחירת האזור ממנו יש לקחת ביופסיה.
לאחר האבחנה של שאת קשקשית ממארת של צוואר הרחם קובעים את מידת ההתפשטות של המחלה (שלב המחלה) על ידי הבדיקה ידנית וביצוע בדיקות עזר שונות כולל בדיקות רנטגן. בשלבים המוקדמים המחלה מוגבלת לצוואר הרחם או לסביבתו הקרובה. ככל שהמחלה התפשטה יותר שלב המחלה גבוה יותר.

טיפול
הטיפול במצבים הטרום-סרטניים הוא מקומי על ידי הרס הרקמה הנגועה של צוואר הרחם באמצעות צריבה בזרם חשמלי או הקפאה, או על ידי כריתה ניתוחית של הממצאים האלה באמצעות סכין , לולאה חשמלית או קרני ליזר. כריתת רחם לשם טיפול במצבים טרום-סרטניים בדרגה גבוה, פחות נהוגה כים.
הטיפול בשאת קשקשית פולשנית של צוואר הרחם תלוי בשלב המחלה. בכל אחד משלבי המחלה אפשר לטפל בשאת באמצעות קרינה. בשלבים המוקדמים של המחלה אפשר גם לטפל באמצעות ניתוח רדיקלי הכולל, בנוסף לכרית הרחם וצוואר הרחם, גם כריתה של ריקמה שלצדי צוואר הרחם, כריתה של החלק העליון של הלדן וכריתת קשריות הלימפה שבאגן (אין צורך לכרות את השחלות). ניתוח נרחב זה אינו שגרתי ודרושה הכשרה ומיומנות מיוחדת לשם ביצועו. בשלבים המוקדמים, תוצאות הטיפול בקרינה או בניתוח הנרחב למעשה זהות, והבחירה של סוג הטיפול נעשית על פי קריטריונים רפואיים שונים.
את המצבים הטרום-סרטניים אפשר, למעשה, לרפא לחלוטין במאה אחוז של המקרים. גם בשלבים המוקדמים של השאת הפולשנית, כאשר היא עדיין מוגבלת לצוואר הרחם, אפשר להגיע לריפוי אצל כ- 90% מבין החולות. ככל ששלב המחלה מתקדם יותר, כך סיכויי הריפוי פוחתים.

סרטן קשקשי של צוואר הרחם אצל יהודיות בישראל
מזה זמן רב ידוע שההיארעות של המחלה בקרב יהודיות היא מהנמוכות ביותר בעולם (היארעות של כ- 4.5 בלבד). באזורים מסוימים בברזיל, לדוגמא, המחלה שכיחה פי עשרים מאשר בקרב יהודיות בישראל.
הסיבה המדויקת לשכיחות הנמוכה בקרב יהודיות לא ידועה. הייתה תקופה שייחסו זאת לעובדה שגברים יהודיים עוברים מילה. אולם הסתבר במחקרים רבים, שלמילה אין תפקיד מגן בפני המחלה. יש שייחסו את השכיחות הנמוכה של המחלה לשמירה על חוקי הנידה. על פי חוקים אלה חל איסור על קיום יחסי מין בזמן הווסת ושבעה ימים לאחר הפסקתה. הרושם הוא שאמנם המחלה נדירה מאד בקרב נשים יהודיות דתיות השומרות על חוקים אלה. אולם קשה לבודד גורם זה מגורמי סיכון אחרים באוכלוסיה זאת, כגון קיום יחסי מין עם בני זוג רבים ועישון. מחקרים שבוצעו לאחרונה בקרב יהודיות מצביעים על האפשרות שהשכיחות הנמוכה היא על רקע גנטי. מעניין שקיימים הבדלים גדולים בהיארעות בין העדות השונות בישראל.
מזה זמן רב ניבאו שההיארעות של סרטן צוואר הרחם בישראל תלך ותעלה בגלל השינוי בהרגלי המין גם בקרב יהודיות. עד עתה נבואות אלה לא התקיימו ושכיחות המחלה בישראל נשארת באופן קבוע נמוכה. יחד עם זאת קיימת עליה מובהקת בשכיחות של המצבים הטרום-סרטניים. לא ברור אם עליה זו היא בגלל מודעות גבוהה יותר בקרב הרופאים וביצוע תכוף יותר של בדיקות ציטולוגיות או שזו
הדפסשלח לחברהוסף תגובה
לקריאה נוספת:
בדיקות PAP לסרטן צואר הרחם בנשים - לא להגזים
בדיקת שתן לאבחון סרטן צואר הרחם
האם חוסמי האנזים COX-2 יכולים לבלום חזרת סרטן רירית הרחם?, 29/12/2004
החיסון נגד נגיף ה- HPV למניעת סרטן צוואר הרחם, 29/10/2006
התבגרות מינית מוקדמת ורגישות גנטית יחודית לסרטן השד
התמודדות עם בעיות בתפקוד המיני עקב סרטן
זיהוי מוקדם של סרטן השחלות , 4/07/2005
חיסון למניעת סרטן צואר הרחם: האם זה אפשרי?
טיפול ביתי בחולי סרטן סופניים
דרונט בניית אתרים